M биомеханизм родов при тазовом предлежании. Роды
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Новосибирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России)
Факультет: педиатрический
Кафедра: акушерства и гинекологии
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой, д.м.н. профессор
И.О. Маринкин__________
«___» _________ 2012 г.
Методические указания для работы студентов 4 курса на практическом занятии по теме:
« Биомеханизм родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания. Разгибательные предлежания плода. Биомеханизм родов
Дисциплина: ОПД Ф. 17 «Акушерство и гинекология»»
По специальности : 060103 «Педиатрия»
Форма обучения очная
Разработчики: В.Р. Мухамедшина, К.Ю. Макаров
Рассмотрено на заседании кафедры от 01.09. 2012,
№ протокола___2____
Актуальность: изучение биомеханизма родов, клинической анатомии плода в аспекте дисциплины «Акушерство»
Цель занятия: изучение клинической анатомии плода, биомеханизма родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания.
Входные компетенции: знание нормальной анатомии костного таза, размеров головки плода, плоскостей костного таза.
Вы должны знать: нормальную анатомию костного таза, размеров головки плода, плоскостей костного таза, основные моменты биомеханизма родов в затылочном предлежании при переднем и заднем видах.
Иметь представление о:
сущности процесса продвижения плода по родовому каналу.;
Уметь: определить положение, предлежание, позицию, вид по данным наружного и влагалищного исследований.
При подготовке к занятию следует обратить внимание на следующие основные вопросы:
строение костного таза, размеры его основных четырех плоскостей.
размеры головки плода – диаметров и окружности ее.
сущность определения «биомеханизм родов»
Умение правильно оценить характер вставления головки при переднем и заднем видах затылочного вставления.
определение опознавательных точек различных плоскостей таза матери.
основные моменты биомеханизма родов при переднем и заднем видах затылочного вставления головки плода.
сущность понятия «асинклитическое и синклитическое» вставление головки плода.
иметь представление о крестцовой ротации
иметь представление о причинах совершения внутреннего поворота головки плода.
иметь понятие о «точке фиксации» и «месте фиксации»
знать точки фиксации головки при переднем и заднем видах затылочного вставления головки.
знать размеры, которыми рождается головка плода при переднем и заднем видах затылочного вставления..
Практические навыки:
Самостоятельный сбор общего и специального анамнеза с оценкой тех моментов, которые могут иметь отношение к течению и возникновению осложнений при беременности.
Проведение объективного исследования – общего и специального: тазоизмерение, измерение параметров плода, определение положения, предлежания, позиции, вида, выслушивание сердцебиения плода,
План занятия.
9.30. – 10.15. – Учебная комната. Контроль знаний студентов.
10.15. – 10.25. – Перерыв.
10.25. – 12.00. – Разбор теоретического материала
12.00. – 12.10. Перерыв..
12.10. – 12.30. - Отделение патологии беременных
12.30. – 12.40. - Учебная комната. Заключительный контроль знаний.
Наглядные пособия.
Костный таз, фантом, тазомер, акушерский стетоскоп, рисунки, таблицы, учебный фильм «Самопроизвольные роды»
Материалы для оценки знаний студентов по изучаемой теме.
Контрольные вопросы.
Тестовые задания.
Занятия на фантоме.
Ситуационные задачи.
Хронокарта практического занятия - 180 мин.
|
Знакомство с целью занятия. Оценка исходного уровня знаний студентов |
Учебная комната |
||
|
Разбор теоретического материала |
Учебная комната |
||
|
Работа в родовом блоке, ОПБ. |
|||
|
Подведение итогов занятий. Решение ситуационных задач. |
Учебная комната |
||
|
Домашнее задание |
Учебная комната |
Контрольные вопросы:
1 .Плоскости малого таза, их размеры.
2. Размеры головки плода.
3. Проводная линия таза.
4. Проводная, или ведущая, точка.
5. Определение биомеханизма родов.
6. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
7. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.
8. Отличия биомеханизма родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.
9. Какие моменты биомеханизма родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания схожи?
10. Осложнения, возникающие в родах при заднем виде затылочного предлежания.
Дайте определение разгибательных предлежаний плода.
Что такое лобное предлежание плода?
По каким опознавательным точкам определяется лобное предлежание плода?
Как определяются позиции и виды позиций при лицевом предлежании плода?
Перечислите моменты биомеханизма родов при переднеголовном предлежании плода.
Где располагается родовая опухоль при переднеголовном предлежании плода?
Каким размером происходит прорезывание головки при переднеголовном предлежании плода.
Примеры тестовых заданий:
1. Количество плоскостей в малом тазу:
2.Место перехода большого таза в малый находится у
1. пограничной линии (linea terminalis)
2. нижнего края симфиза
3. в области вертлужных впадин
4. края гребней подвздошных костей
3. Основная функция тазового дна:
1. опорная для внутренних половых органов
2. защитная
3. сократительная
4. питательная
1. тазовый конец
2. головка
3. плечевой пояс
4. ножки плода
5. При переднем виде затылочного вставления проводная точка
1. большой родничок
2.: малый родничок
3: надпереносье
4: подзатылочная ямка
Ситуационные задачи
Литература:
Акушерство: учебник для студентов медицинских вузов: [Рек. отраслевым мин-вом] / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 656 с.: ил.
Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: краткое руководство / ред. В. Н. Серов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 256 с.
Руководство к практическим занятиям по акушерству: учебное пособие для студентов медицинских вузов: [Рек. отраслевым министерством] / ред. В. Е. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -656 с.
Закономерную совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери, называют биомеханизмом родов . На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.
Затылочным предлежанием называют такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид . Передний вид чаще наблюдают при первой позиции, задний – при второй.
Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление. В большинстве случаев головка плода начинает вставляться во вход в состоянии умеренного заднего асинклитизма. В дальнейшем, при физиологическом течении родов, когда схватки усиливаются, направление давления на плод меняется и, в связи с этим, асинклитизм устраняется.
После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встретившееся здесь препятствие вызывает усиление родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода.
Наиболее безопасным расположением малыша в утробе матери является головное предлежание ̶ головкой вниз, тазовым концом вверх. При классическом расположении сначала продвигаются более крупные части малыша – голова, плечевой пояс. Тазовый конец идет по уже намеченному пути легко.
В обратном же случае ребёнок испытывает большие затруднения, особенно после того, как рождается до живота.
- Излитие амниотической жидкости раньше срока . Так как тазовый конец примыкает не очень плотно к тканям в отличие от головы, то повышается вероятность выпадения ножек ребёнка или, что ещё более опасно, петель пуповины. В первом случае это приведёт к застреванию малыша, во втором – к острой гипоксии из-за сдавливания пуповины. Последствия могут быть самыми нежелательными, вплоть до гибели ребёнка.
- Слабые схватки . Тазовый конец не может осуществить полноценное давление на шейку матки, интенсивность его меньше, поэтому чаще возникает необходимость в дополнительной стимуляции.
- Страдания ребёнка. После того, как показываются и рождаются ягодицы и тазовый пояс, петли пуповины могут несколько сдавливаться до момента рождения головы.
- Запрокидывание ручек . После рождения туловища верхние конечности могут случайным образом запрокидываться за голову, что значительно затрудняет выход из полости матки.
- Ущемление головки плода . Она выходит из матки и рождается последней. Если маточный зев по разным причинам сократился после того, как плечи вышли из полости матки, а головка ещё нет, то он как удавка схватывает малыша за шею. Это одно из опаснейших осложнений, которое приводит к высокой травматизации или гибели плода.
- Опасно для мальчиков . Родовая опухоль у плодов мужского пола может формироваться в области мошонки, что негативным образом скажется на дальнейшей репродуктивной функции.
Тазовое предлежание может также формироваться по причине аномалии строения матки, многоплодной беременности, при наличии костных выростов в малом тазу. Всё это затрудняет и даже делает невозможным естественные роды.
В целом течение родового процесса проходит следующие этапы:
- схватки, которые нужны для открытия цервикального канала до 10-12 см;
- плавное рождение малыша.
Наблюдение, кратность осмотров и основные действия медицинского персонала ничем не отличаются. Но роды в тазовом предлежании должен принимать непосредственно врач , а не акушерка, чтобы вовремя избежать осложнений и предпринять необходимые действия.
Во время периода раскрытия шейки матки важно, чтобы не произошло преждевременного излития околоплодных вод. Рекомендуется соблюдать покой и даже постельный режим. После полного раскрытия задача врача и женщины – предупредить преждевременное выпадение ножек , если предлежание смешанное. В этом случае акушер может в буквальном смысле придерживать их во влагалище.
Ввиду того, что роды при тазовом предлежании часто проходят с осложнениями, в большинстве случае после установления диагноза проводится кесарево сечение.
Кесарево сечение
Для решения вопроса о способе родоразрешения учитываются следующие факторы:
- Возраст . Чем старше женщина, тем больше врачи склоняются в сторону оперативного родоразрешения.
- . При тазовом предлежании плода и предстоящих первых родах также в большинстве случаев проводится кесарево сечение.
- Есть рубцовые изменения на матке или нет . Если ранее женщине проводились какие-то операции на матке (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов и т.п.), вероятность разрыва по рубцу при самостоятельных родах значительно выше.
- Состояние родовых путей . Если к 40-ка неделям организм ещё не готов (шейка матки закрыта и длинная), увеличивается вероятность осложнений и необходимость дополнительных манипуляций, стимуляций в родах, что повышает риск травм женщины и малыша. Чтобы этого избежать, планируется изначально выполнение операции.
Показания к кесареву сечению:
- Если у женщины есть причины для патологического течения родового процесса в прошлом: выкидыши, гибель плода, травмы ребенка при предыдущих родах.
- Осложнения второй половины вынашивания, например, гестоз, многоводие.
- Ранее оперированная матка по поводу миомы, или выполнялось кесарево сечение.
- Аномальное расположение плаценты или её дисфункции, при которых малыш постоянно испытывает дефицит кислорода.
- Параметры таза женщины меньше допустимых или предполагается крупный плод.
Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода:
- Происходит фиксация и опускание тела малыша на уровне тазового дна.
- Далее рождаются ягодицы: вначале передняя, затем – задняя (малыш лежит на боку). При этом туловище значительно сгибается, чтобы нижняя ягодица смогла выйти наружу.
- Рождение малыша до угла лопатки. При этом происходит не только продвижение вперёд, но и внутренний поворот малыша. Ни в коем случае нельзя тянуть и форсировать этапы , иначе можно спровоцировать запрокидывание ручек и серьезные затруднения в дальнейшем продвижении крохи. Но и ослабление схваток, и затягивание времени между схватками более 5-ти минут приводят к острой гипоксии плода.
- Затем в два этапа появляются плечики и ручки. При необходимости оказывается помощь для их выведения.
- Последний этап – поворот головки малыша внутри родовых путей и её рождение лицом к крестцу.
Голова новорожденного, в отличие от родов по классическому варианту, не имеет никакой конфигурации и круглая. Небольшой отёк тканей, который формируется за счёт сдавления, располагается в области передней ягодицы.
Ведение родов до момента прорезывания не имеет значимых особенностей . Женщина может передвигаться, хотя некоторые специалисты для профилактики раннего излития амниотической жидкости рекомендуют придерживаться постельного режима. Проводится обезболивание согласно ощущениям, при необходимости – стимуляция родовой деятельности.
Основные особенности начинаются с момента опускания предлежащей части малыша на тазовое дно. В зависимости от членорасположения проводится:
- Пособие по Цовьянову (когда стопы находятся вверху при вытянутых ножках). Задача методики – сохранить расположение ножек плода вверху возле груди, они при этом вытянуты. Для этого врач, который принимает роды, укладывает свои руки на ягодицы и несколько прижимает ножки к туловищу. По мере появления частей тела малыша руки акушера продвигаются к спинке.
- (если, кроме ягодиц, внизу находятся и стопы). Выполнение начинается после рождения малыша до уровня лопаток. Далее ножки ребёнка захватываются одной рукой врача. Второй акушер проходит до локтевого сгиба плода и особыми «умывающими» движениями освобождает и выводит ручку. Они очень аккуратно поворачивают малыша на 180 градусов.
При возникновении осложнений может проводится тракция (выведение плода) за ножки. При этом врач ускоряет все этапы продвижения, что чревато осложнениями, однако невыполнение этих мероприятий грозит даже гибелью малыша.
Сразу после появления малыша он передаётся неонатологам . Если в процессе родов были изменения сердцебиения, есть предположения, что ребёнок родится в состоянии асфиксии, вызывается реанимационная бригада.
Читайте подробнее в нашей статье о родах при тазовом предлежании.
Читайте в этой статье
Вероятная опасность положения плода
Наиболее безопасным расположением малыша в утробе матери, при котором вероятность осложнений в родах минимальная, является головное предлежание ̶ головкой вниз, а тазовым концом вверх. Все остальные чреваты серьёзными последствиями для обоих. Обусловлено это тем, что при классическом расположении сначала продвигаются более крупные части малыша ̶ голова, плечевой пояс.
Тазовый конец идёт по уже намеченному пути легко. В обратном же случае ребёнок испытывает большие затруднения, особенно после того, как рождается до живота.
Варианты позиций плода при тазовом предлежании
Роды при таком положении малыша могут осложняться следующими моментами:
- Излитие амниотической жидкости раньше срока. Так как тазовый конец примыкает не очень плотно к тканям в отличие от головы, то повышается вероятность выпадения ножек плода или, что ещё более опасно, петель пуповины. В первом случае это приведёт к застреванию малыша, во втором ̶ к острой гипоксии из-за сдавливания пуповины, по которой к малышу поступает кислород. Последствия могут быть самыми нежелательными вплоть до гибели ребёнка.
- Слабые схватки . Важным моментом в развитии сокращений матки и открытии родовых путей является давления со стороны головки ребёнка при нормальных родах. Тазовый конец не может осуществить такое воздействие, интенсивность его меньше, поэтому чаще возникает необходимость в дополнительной стимуляции.
- Страдания ребёнка . Может наступать как до фазы полного, так и уже в процессе непосредственного рождения малыша. После того, как показываются и рождаются ягодицы и тазовый пояс, петли пуповины могут несколько сдавливаться до момента рождения головы. Это очень важный и ответственный момент.
- Запрокидывание ручек. После рождения туловища верхние конечности могут случайным образом запрокидываться за голову, что значительно затрудняет выход из полости матки.
Запрокидывание ручек: а - I степень; б - II степень; в - III степень.
- Ущемление головки плода . Она выходит из матки и рождается последней. Если маточный зев по разным причинам сократится после того, как плечи выйдут из полости матки, а головка нет, то он как удавка схватывает малыша за шею. Это одно из опаснейших осложнений, которое практически всегда приводит к высокой травматизации или гибели плода.
- Опасно для мальчиков . Родовая опухоль у плодов мужского пола может формироваться в области мошонки, это негативным образом может сказаться на дальнейшей репродуктивной функции мальчика.
Помимо этого, тазовое предлежание может формироваться по причине аномалии строения матки, многоплодной беременности, при короткой пуповине, наличии костных выростов в малом тазу. Всё это затрудняет и даже делает невозможным естественные роды.
Как проходят естественные роды при тазовом предлежании
В целом течение родового процесса при таком расположении малыша в тазу не отличается от обычных и проходит следующие этапы:
- схватки, которые нужны для открытия цервикального канала до 10-12-ти см;
- постепенное опускание ребёнка к выходу из полости таза;
- плавное рождение малыша.
Наблюдение, кратность осмотров и основные действия медицинского персонала ничем не отличаются. Однако роды в тазовом предлежании должен принимать непосредственно врач, а не акушерка, чтобы вовремя избежать осложнений и предпринять необходимые действия.
Во время периода раскрытия шейки матки важно, чтобы не произошло преждевременного излития околоплодных вод. Однако контролировать этот процесс невозможно. Единственное, что рекомендуется ̶ соблюдать покой и даже постельный режим. После полного раскрытия задача врача и женщины ̶ предупредить преждевременное выпадение ножек, если предлежание смешанное. В этом случае акушер может в буквальном смысле придерживать их во влагалище.
Во время потуг женщине необходимо тщательно прислушиваться к рекомендациям персонала и выполнять все указания, особенно после рождения тазового пояса.
Современное акушерство направлено в первую очередь на сохранение здоровья матери и малыша. Ввиду того, что роды при тазовом предлежании часто проходят с осложнениями, в большинстве случае после установления диагноза проводится кесарево сечение.
Для решения вопроса о том, можно или нет женщине рожать через естественные родовые пути, учитываются следующие факторы:
- Возраст . Имеет значение, если это первая беременность и роды, особенно у женщины с отягощённым акушерским анамнезом, например, при бесплодии, после ЭКО и т.п. Чем старше женщина, тем больше врачи склоняются в сторону оперативного родоразрешения.
- Какие предстоят роды по счёту . При тазовом предлежании плода и предстоящих первых родах также в большинстве случаев проводится кесарево сечение, так как вероятность осложнений выше, чем в ситуации, если это были бы повторные роды.
- Соответствие тазовых размеров у женщины и веса плода . При наличии сужений или крупном малыше вероятность запрокидывания ручек, ущемления головки и других подобных опасных осложнений выше, поэтому чаще выполняется кесарево сечение.
- Есть рубцовые изменения на матке или нет. Если ранее женщине проводились какие-то операции на матке (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов и т.п.), вероятность разрыва по рубцу при самостоятельных родах значительно выше, если бы это были роды без предшествующих вмешательств.
- Состояние родовых путей. Если к 40-ка неделям у женщины с расположением малыша ягодицами вниз организм ещё не готов (шейка матки закрыта и длинная), увеличивается вероятность осложнений и необходимость дополнительных манипуляций, стимуляций в родах, что повышает риск травм женины и малыша. Чтобы этого избежать, планируется выполнение операции.
Показания к кесареву сечению
Тазовое предлежание ̶ это относительное показание для оперативного родоразрешения. Обычно операция планируется при сочетании факторов. К основным предрасполагающим моментам относятся следующие:
- Если у женщины есть причины для патологического течения родового процесса в прошлом: выкидыши, гибель плода, травмы ребёнка при предыдущих родах.
- Осложнения второй половины вынашивания, например, гестоза, многоводие, инфицирование и другие.
- Отсутствие готовности родовых путей в сроке доношенной беременности.
- Если ножки малыша расположены ниже его ягодиц.
- Ранее оперированная матка по поводу миомы или выполнялось кесарево сечение.
- Аномальное расположение плаценты или её дисфункции, при которой малыш постоянно испытывает дефицит кислорода.
- Расположение петель пуповины или мошонки плода сразу за внутренним зевом.
- Параметры таза женщины меньше допустимых для нормы или предполагаемо крупный плод (более 3500 г).
Смотрите в этом видео о причинах и видах тазового предлежания плода, показаниях к кесареву сечению, особенностях ведения естественных родов:
Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода
Рождение малыша, который расположен тазовым концом у входа в малый таз, имеет ряд отличий. Биомеханизм родов состоит из шести последовательных этапов:
- Происходит фиксация и опускание тела малыша на уровень тазового дна.
- Далее рождаются ягодицы: вначале передняя, затем ̶ задняя (малыш лежит как бы на боку). При этом туловище значительно сгибается, чтобы нижняя ягодица смогла выйти наружу.
- Рождение малыша до угла лопатки. При этом происходит не только продвижение вперёд, но и внутренний поворот малыша. Ни в коем случае нельзя тянуть и форсировать этапы, иначе можно спровоцировать запрокидывание ручек и серьёзные затруднения в дальнейшем продвижении крохи. С другой же стороны ослабление схваток в этот период и затягивание времени между схватками более 5-ти минут приводят к острой гипоксии плода, так как сдавливается пуповина. Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода
Голова новорожденного, в отличие от рождения в классических родах, не имеет никакой конфигурации, она круглая. Небольшой отёк тканей, который формируется за счёт сдавливания, располагается в области передней ягодицы.
Ведение родов
Ведение родов до момента прорезывания не имеет значимых особенностей. Женщина может передвигаться, хотя некоторые специалисты для профилактики раннего излития амниотической жидкости рекомендуют придерживаться постельного режима. Проводится обезболивание согласно ощущениям женщины, при необходимости ̶ стимуляция родовой деятельности.
Основные особенности начинаются с момента опускания предлежащей части малыша на тазовое дно. В зависимости от членорасположения проводится пособие по Цовьянову (когда стопы находятся вверху при вытянутых ножках) или ручное пособие (если кроме ягодиц внизу находятся и стопы).
Ручное пособие
Выполнение его начинается после того, как малыш родился до уровня лопаток. Далее ножки ребенка захватываются одной рукой врача. Второй акушер проходит до локтевого сгиба плода и особыми «умывающими» движениями освобождают и выводит ручку. Затем очень аккуратно поворачивают малыша на 180 градусов и то же проделывают с другой ручкой.
Остаётся только вывести головку плода. Для этого несколько надавливают на надплечье, в результате подзатылочная ямка фиксируется под лоном. При возникновении сложностей с появлением головки в рот ребёнка вводится палец и таким образом направляются движения крохи.
При возникновении осложнений может проводится тракция (выведение плода) за ножки ребёнка. При этом врач ускоряет все этапы продвижения ребёнка, что, конечно, чревато осложнениями, однако невыполнение этих мероприятий грозит даже гибелью малыша.
Пособие по Цовьянову
Задача данной методики ̶ сохранить расположение ножек плода вверху возле груди, они при этом вытянуты. Для этого врач, которые принимает роды, укладывает свои руки на ягодицы и несколько прижимает ножки к туловищу. По мере появления частей тела малыша руки акушера продвигаются к спинке.
Когда малыш рождается до угла лопаток, незначительными направляющими движениями освобождается переднее, затем заднее плечико. В это время происходит самостоятельный поворот головки, она устанавливается затылком к лону. Постепенно выводится и она.
Смотрите в этом видео о классическом ручном пособии при тазовом предлежании:
Помощь врачей после рождения
Сразу после появления малыша он передаётся неонатологам. Если в процессе родов были изменения сердцебиения и есть предположения, что ребёнок родится в состоянии асфиксии, вызывается реанимационная бригада.
Основные мероприятия при хорошем самочувствии малыша стандартные: закапывание глаз раствором альбуцида для профилактики воспалительных осложнений, санация носа и дыхательный путей, обработка пуповины.
А подробнее о том, как ушиваются разрывы после родов.
Расположение ребенка тазовым концом к выходу из таза не относится к патологическому, однако роды всегда следует вести как опасные по риску развития серьёзных осложнений. Всё чаще врачи прибегают к выполнению кесарева сечения, поэтому навык ведения теряется, что ещё больше увеличивает вероятность неблагоприятного исхода прежде всего для плода. Перед проведением естественных родов следует взвесить все «за» и «против».
Тазовое предлежание
Prаesentatio pelvis
Биомеханизм родов при тазовом предлежании состоит из 6 моментов, обеспечивающих продвижение и рождение каждых из трех крупных частей (ягодицы, плечики, головка).
1 момент – опускание и внутренний поворот ягодиц . Внутренний поворот ягодиц заканчивается установлением linea intertrochanterica в прямом размере выхода малого таза. Проводная точка – передняя ягодица. Проводная линия - межвертельная линия (linea intertrochanterica).
2 момент – рождение ягодиц (боковое сгибание туловища плода в пояснично-крестцовом отделе позвоночника). В результате сгибания позвоночника происходит рождение ягодиц плода. Первой прорезывается передняя ягодица. Область подвздошной кости передней ягодицы подходит под лонное сочленение и образует первую точку фиксации. Вокруг точки фиксации происходит сильное боковое сгибание туловища, в результате которого происходит рождение задней ягодицы и всего тазового конца плода.
3 момент – рождение плода до нижнего угла передней лопатки (двойной: внутренний и наружный поворот туловища) . Когда ягодицы опускаются на тазовое дно во вход в малый таз вступают плечики в том же косом размере, что и linea intertrochanterica. Заканчивается поворот плечиков установлением linea biacromialis в прямом размере выхода малого таза.
4 момент – рождение плечевого пояса (боковое сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе позвоночника). За счет 4 момента биомеханизма родов происходит рождение плечевого пояса. Первым из родовых путей показывается переднее плечико с образованием второй точки фиксации в верхней его трети, но первой рождается задняя ручка, затем из-под лона свободно рождается передняя ручка.
5 момент – внутренний поворот головки. Когда плечики плода заканчивают внутренний поворот, во вход в малый таз вступает головка в состоянии умеренного сгибания, стреловидным швом в поперечном или в одном из косых размеров, противоположных направлению linea intertrachanterica и biacromialis. Внутренний поворот головки заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере выхода малого таза.
6 момент – рождение головки (сгибание головки) . За счет 6 момента биомеханизма родов происходит рождение головки. Сгибание происходит вокруг третей точки фиксации – подзатылочной ямки. Диаметр прорезывания – малый косой размер – diameter suboccipitobregmatica – 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см.
Конфигурации головки нет. Родовая опухоль расположена на передней ягодице.
Как часто встречаются тазовые предпежания плода?
Тазовые предлежания плода встречаются у 2-3,5 % рожениц при своевременных родах. При преждевременных родах частота газовых предлежаний плода увеличивается в 1,5-2 раза.
Какие факторы способствуют возникновению тазового предлежания?
Предрасполагающими факторами возникновения тазового 11редлежания могут быть чрезмерная подвижность плода при недоношенной беременности, многоводии, ограниченная подвижность плода при многоплодной беременности, маловодий, пред-лежании плаценты, препятствиях к установлению головки во входе в малый таз при узком тазе, опухолях матки и ее придатков, пороках ее развития, когда имеет место несоответствие формы плода и формы матки.
Какие варианты членорасположения плода встречаются при
тазовых предлежаниях?
При тазовых предлежаниях могут быть следующие варианты:
1) чисто ягодичное предлежание (ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и прижимают ручки);
2) смешанное ягодичное предлежание (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах - плод «сидит по-турецки»);
3) ножные предлежания - полное (предлежат обе ножки) или неполное (предлежит одна ножка) (рис. 11.1).
Редко встречается коленное предлежание, которое также может быть полным или неполным (одна или обе ножки согнуты is коленном и разогнуты в тазобедренном суставах).
Рис. 11.1. Варианты тазового предлежания:
а - чисто ягодичное; б - смешанное ягодичное;
в - полное ножное; г - неполное ножное
Какие варианты членорасположения плода при тазовых пред-лежаниях наиболее благоприятны для матери и плода и почему?
Наиболее благоприятными вариантами тазовых предлежаний следует считать ягодичные - чистое и смешанное. При этих пред-лежаниях тазовый конец имеет наибольшую окружность и наилучшим образом подготавливает родовые пути для последующего рождения головки.
Кроме того, при чисто ягодичном предлежаний вытянутые вдоль туловища ножки удерживают ручки от запрокидывания.
Какие ориентиры используют при влагалищном исследовании
для распознавания вариантов тазовых предлежаний?
При влагалищном исследовании роль стреловидного шва играет межвертельная линия (lin. intertrochanterica), а роль малого родничка - крестец и копчик плода.
Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежаний). Однако следует помнить, что неосторожное пальцевое исследование области наружных половых органов плода может
i |ривести к дефлорации (разрыву девственной плевы) у девочек, i) у плода мужского пола раздражение рефлексогенной зоны мошонки - к появлению дыхательных движений и аспирации око-поплодных вод.
Как называют первый момент биомеханизма родов при чисто
"Акушерство в вопросах и ответах"
ягодичном предлежаний?
Первый момент биомеханизма родов - внутренний поворот ягодиц.
Что происходит в первом моменте биомеханизма родов при
чисто ягодичном предлежаний?
Ягодицы плода вставляются своим межвертельным размером в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Под действием родовых изгоняющих сил ягодицы опускаются и со-нершают внутренний поворот при переходе из широкой части в узкую, устанавливаясь межвертельной линией в прямом размере выхода малого таза.
Как называют второй момент биомеханизма родов при чисто
ягодичном предлежаний?
Второй момент биомеханизма родов называют боковым сги-пание в поясничном отделе позвоночника плода.
Какие движения совершает плод во втором моменте биомеханизма родов?
Происходит боковое сгибание позвоночника плода, обусловленное направлением родового канала. Передняя ягодица (на которой располагается проводная точка) врезывается, но не рождается из половых путей, так как образуется фиксация между передней подвздошной костью плода и лонным сращением. Рождается задняя ягодица, затем передняя, и плод выходит из родо-ных путей до пупочного кольца (рис. 11.2).
Как называют третий момент биомеханизма родов при чисто
ягодичном предлежаний?
Третий момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища плода.
Что представляет собой третий момент биомеханизма родов?
Третий момент -внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища - происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в 11рямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сто-
Рис. 11.2. Второй момент биомеханизма
(боковое сгибание поясничного
отдела позвоночника)
Рис. 11.3. Закончен третий момент
биомеханизма родов при ягодичном
предлежании (внутренний поворот
плечиков и наружный поворот туловища)
рону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью (рис. 11.3). Как называют четвертый момент биомеханизма родов?
Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. При этом из половых путей рождаются ручки и плечевой пояс. Как происходит четвертый момент биомеханизма родов?
Благодаря поступательному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикрепления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой опоры является нижний край лона. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плечевого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода.
"Акушерство в вопросах и ответах"
Что происходит в пятом моменте биомеханизма родов?
При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка со-
Рис. 11.4. Шестой момент биомеханизма
родов при ягодичном предлежании
(рождение головки в разгибании)
вершает внутренний поворот, в итоге которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а под-затылочная ямка (третья точка фиксации) фиксируется под лонным сочленением.
Как называют и в чем
заключается шестой
момент биомеханизма родов?
Шестой момент называют сгибанием головки и ее рождением. Рождаются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода (рис. 11.4).
Как легче запомнить порядок моментов биомеханизма родов
при тазовом предлежании?
При внимательном изучении биомеханизма родов при тазовом предлежании можно увидеть четкую закономерность: чередование трех поворотов и трех сгибаний. Первый момент - поворот, второй момент -сгибание, третий момент -поворот, четвертый - сгибание и т. д.
Где располагается родовая опухоль при родах в тазовых пред-лежаниях?
Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на передней ягодице, при ножных - на передней ножке.
Каким размером происходит прорезывание головки?
Головка прорезывается малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующей.
Частота тазового предлежания составляет 3-5% всех родов. Беременность и роды при тазовом предлежании относятся к патологическим, так как при данном виде предлежания чаще, чем при головном, наблюдаются осложнения как у матери (разрывы шейки, влагалища, промежности, повреждения подвздошно-крестцового и лобкового сочленений, послеродовые кровотечения и послеродовые инфекционные заболевания), так и у плода (травмы ЦНС, асфиксия, кровоизлияния в мышцы шеи, переломы конечностей, вывихи суставов, повреждения плечевого нервного сплетения, дисплазия или врожденные вывихи тазобедренных суставов).
В отдаленные сроки у детей, родившихся в тазовом предлежании, возможны парезы конечностей, отставание в психомоторном развитии, энцефалопатия, гидроцефалия.
Перинатальная смертность при тазовом предлежании плода в 2-3 раза выше, чем при головном.
Неблагоприятные перинатальные исходы обусловлены тем, что первой рождается менее объемная часть плода - тазовый конец, а за ним следует большая по размеру головка, в связи с чем могут возникать затруднения при ее рождении.
Классификация. Различают следующие варианты тазовых предлежаний: чистое ягодичное, ягодично-ножное, и ножное (рис. 12.1).
Рис. 12.1. Варианты тазовых предлежаний.А - чистое ягодичное предлежание; Б - смешанное ягодично-ножное предлежание; В - полное ножное предлежание; Г - неполное ножное предлежаниеЧистое ягодичное предлежание называют еще неполным, а смешанное ягодично-ножное - полным.
При чисто ягодичных предлежаниях к плоскости входа в малый таз предлежат только ягодицы: ножки согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, в результате чего они вытянуты вдоль туловища. Стопы при этом расположены в области личика.
При смешанных ягодично-ножных предлежаниях ко входу в малый таз вместе с ягодицами предлежат ступни ножек. Ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разогнуты в голеностопных суставах - плод как бы сидит на корточках.
Ножные предлежания образуются только во время родов после излития околоплодных вод. При ножных полных предлежаниях ко входу в таз предлежат обе ножки, разогнутые в тазобедренных и коленных суставах. Неполное ножное предлежание означает предлежание одной ножки, разогнутой в тазобедренном и коленном суставах. Другая ножка, согнутая в тазобедренном суставе и разогнутая в коленном, расположена вдоль туловища плода. При коленных предлежаниях ножки, согнутые в коленных суставах, предлежат ко входу в малый таз.
Среди вариантов тазового предлежания наиболее часто (64%) встречаются ягодичные предлежания, крайне редко - коленные предлежания (0,3%).
Причины тазовых предлежаний можно разделить на материнские, плодовые и плацентарные. Эти причины могут препятствовать вставлению головки ко входу в малый таз, ограничивать или повышать подвижность плода в матке.
К материнским факторам , способствующим тазовым предлежаниям, относятся аномалии развития матки (двурогая, седловидная и т.д.); миома, особенно расположенная в нижнем сегменте матки; деформации и опухоли костей таза; узкий таз; снижение тонуса матки у многорожавших или его повышение при угрозе прерывания беременности; функциональная неполноценность мышц матки.
Плодовые факторы включают в себя многоплодие, задержку роста плода, недоношенность, врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправильные членорасположения плода, маловодие, многоводие, незрелость вестибулярного аппарата плода. При тазовом предлежании структуры мозга, в частности продолговатого, менее зрелые по сравнению с головным, даже при доношенной беременности.
К плацентарным факторам относятся предлежание плаценты и ее расположение в области дна или углов матки.
На ранних сроках гестации (24-26 нед) в силу незрелости вестибулярного аппарата у плода тазовые предлежания встречаются часто (в 33%). В последующем, по мере прогрессирования беременности, иногда даже в последние дни, тазовое предлежание переходит в головное. Предлежание плода, как правило, окончательно формируется к 35-37 нед гестации.
ДИАГНОСТИКА ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ
Диагностика основывается на данных наружного акушерского, влагалищного, ультразвукового исследования.
Наружное акушерское исследование (четыре приема Леопольда) позволяет заподозрить тазовое предписание.
В процессе осуществления первого приема в дне матки определяют округлую, плотную, баллотирующую головку, нередко смещенную от средней линии живота вправо или влево. Дно матки при тазовых предлежаниях стоит выше, чем при головном предлежании, при одном и том же сроке беременности. Это обусловлено тем, что тазовый конец плода в отличие от головного обычно находится над входом в малый таз до конца беременности и начала родов.
При втором приеме наружного акушерского исследования по спинке плода определяют его позицию и вид.
При третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, не способная к баллотированию.
Четвертый прием позволяет уточнить характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз. Тазовый конец плода, как правило, располагается высоко над входом в малый таз.
Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на его уровне, справа или слева (в зависимости от позиции).
Во время наружного акушерского исследования при хорошо развитых мышцах брюшной стенки, повышенном тонусе матки, нарушении жирового обмена, двойне, анэнцефалии диагностика тазового предлежания затруднена.
При влагалищном исследовании через передний свод прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода, которая более плотная и круглая по сравнению с головкой.
Тазовое предлежание без труда диагностируется при УЗИ, позволяющем определить не только тазовое предлежание, но и его вариант, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), количество вод и др.
При УЗИ по величине угла между позвоночником и затылком выделяют четыре варианта положения головки плода: при размерах угла более 110° -
головка согнута; от 100 до 110° - слабое разгибание (I степень, "поза военного"); от 90 до 100° - умеренное разгибание (I степень); менее 90° - чрезмерное разгибание (III степень, "смотрит на звезды") (рис. 12.2).
При наружном акушерском исследовании заподозрить разгибание головки плода можно на основании несоответствия размеров определяемой в дне матки головки плода и предполагаемой его массе, а также по выраженной шейно-затылочной борозде. Чрезмерное разгибание встречается крайне редко.
МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА
Продвижение плода по родовому каналу начинается в конце первого периода родов, после излития околоплодных вод. В начале родов ягодицы, как правило, располагаются поперечным размером (linea intertrochanterica ) над одним из косых или поперечных размеров плоскостей входа в малый таз.
При тазовых предлежаниях различают шесть моментов механизма родов (рис. 12.3).
Первый момент - внутренний поворот ягодиц . Он начинается при переходе ягодиц из широкой в узкую часть полости малого таза. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза.
Первой опускается ягодица плода, обращенная кпереди. Она подходит под лобковую дугу, образуется точка фиксации между нижним краем лонного сочленения таза матери и подвздошной костью плода, обращенной кпереди.
Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение приводит к боковому сгибанию позвоночника плода. При этом ягодица, обращенная кзади, выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается ягодица, обращенная кпереди. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы, так, что спинка плода поворачивается кпереди.
Третий момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища (см. рис. 12.3). Поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. Спинка плода поворачивается к бедру роженицы в соответствии с позицией (при первой позиции - к левому бедру, при второй позиции - к правому). Плечико плода, обращенное кпереди (граница верхней и средней трети плечевой кости), подходит под лобковую дугу, образуя точку фиксации. Плечико, обращенное кзади, располагается впереди копчика над промежностью. После образования точки фиксации в результате бокового сгибания шейно-грудной части позвоночника (четвертый момент ) рождаются плечевой пояс и ручки (см. рис. 12.3).
Пятый момент - внутренний поворот головки (в норме затылком кпереди) . После рождения плечевого пояса головка вступает в косой размер плоскости входа в малый таз косым размером, противоположным тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка - под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.
После образования точки фиксации происходит сгибание головки (шестой момент ). Следствием сгибания является рождение головки (см. рис. 12.3). Над промежностью последовательно рождаются подбородок, рот, нос, темя и затылок. Чаще головка прорезывается малым косым размером. Вследствие быстрого рождения конфигурации головки не происходит, и она имеет округлую форму.
Особенности родов при ножных предлежаниях. При полном ножном предлежании первыми из половой щели показываются ножки, при неполном предлежании, как правило, ножка, обращенная к симфизу (рис. 12.4). Когда ножки или одна ножка родились до подколенной ямки, ягодицы вступают во вход в таз в одном из косых размеров, и в дальнейшем механизм родов не отличается от такового при ягодичном предлежании.
В норме ножки появляются из половой щели при полном раскрытии шейки матки. Однако выпадение ножки может произойти и при неполном раскрытии шейки, что неблагоприятно для плода.
Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на одной из ягодиц: при первой позиции - на левой, при второй - на правой. Отек тканей может переходить на наружные половые органы - мошонку или половые губы. При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, в результате чего они становятся сине-багровыми.
Отклонения от нормального механизма родов. При продвижении по родовым путям плод может повернуться спинкой кзади с образованием заднего вида (рис. 12.5). При согнутой головке в момент ее рождения область переносицы упирается в симфиз, и над промежностью выкатывается затылок. Продвижение головки при заднем виде замедляется.
При заднем виде может произойти тяжелое осложнение - чрезмерное разгибание (запрокидывание) головки (рис. 12.6). При этом подбородок задерживается над симфизом. Без оказания пособия рождение головки невозможно.
Запрокидывание ручек. При продвижении плода ручки могут терять типичное расположение, отходить от грудки и задерживаться в матке (рис. 12.7). Ручки могут располагаться впереди личика, по бокам головки, запрокинуться за затылок (I, II и III степени запрокидывания). Запрокидывание ручек чаще всего возникает при неправильном оказании пособия и преждевременных попытках извлечения плода.
При нарушении механизма родов без акушерской помощи рождение плода невозможно. Плод нередко при этом может погибать от асфиксии.
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА
В первой половине беременности часто наблюдаются угроза прерывания (45,9%), токсикоз (27,5%), истмико-цервикальная недостаточность (9%).
Во второй половине беременности чаще, чем при головном предлежании отмечаются угроза преждевременных родов (39,3%), задержка роста плода (5,3%), маловодие (5,3%).
Осложнения родов. Наиболее частым осложнением при родах в чисто ягодичном, ягодично-ножном и особенно в ножном предлежании является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод . Это осложнение обусловлено отсутствием плотного пояса соприкосновения между предлежащей частью и родовым каналом, вследствие чего нет деления вод на передние и задние. При каждой схватке околоплодные воды перемещаются в нижний отдел матки, оказывая большое давление на околоплодные оболочки, способствуя их разрыву. При длительном безводном промежутке возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода.
Выпадение петель пуповины и мелких частей плода (рис. 12.8) может происходить в момент излития околоплодных вод. При не плотном поясе соприкосновения между тканями плода и матери выпадение петель пуповины -не столь грозная патология, как при головном предлежании. При наличии более плотного пояса соприкосновения, когда тазовый конец вставляется в таз, не исключено сдавливание выпавшей пуповины, приводящее к гипо-ксии и гибели плода.
Первичная и вторичная слабость родовой деятельности развивается при тазовом предлежании в 2-3 раза чаще, чем при головном, и обусловлена как функциональной неполноценностью матки, так и отсутствием давления на нижний сегмент матки плотной части. Слабость родовой деятельности, как правило, сочетается с несвоевременным излитием околоплодных вод. Раскрытие шейки матки происходит медленно. Тазовый конец долго остается над входом в таз.
В период изгнания имеются особенности, в результате которых роды в тазовом предлежании относятся к патологическим. Одна из них заключается в том, что наиболее крупная и плотная часть плода - головка - рождается последней. Первым по родовому каналу продвигается менее объемный тазовый конец , который не может расширить родовые пути до такой степени, которая необходима для благополучного прохождения плечевого пояса и головки. При вступлении в таз плечевого пояса могут возникнуть затруднения для продвижения головки.
При рождении плода в тазовом предлежании неизбежно происходит сдавление пуповины головкой. Прижатие пуповины к родовым путям начинается с того момента, когда плод рождается до пупка и головка вступает в таз. Если в течение 3-5 минут задерживается рождение туловища и головки, то возникает гипоксия плода, которая может привести к его гибели.
Одним из осложнений является вколачивание ягодиц в таз при ягодичном предлежании. Это зачастую становится следствием клинического несоответствия плода и таза матери.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА
Беременные с тазовым предлежанием до 28-30 нед нуждаются только в выжидательном наблюдении, поскольку у большинства (у 70% повторнородящих и у 30% первородящих) происходит спонтанный поворот плода на головку. С 30 нед беременности рекомендуют упражнения, направленные на изменение тазового предлежания в головное. Беременная, лежащая на кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин. Процедуру повторяют 3-4 раза 3 раза в день. Поворот плода на головку может произойти в течение 1-й недели.
При использовании гимнастических упражнений повышается тонус мышц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения барорецепторов матки. Одновременно происходит раздражение вестибулярного аппарата плода.
Исправить предлежание позволяет наружный профилактический поворот плода на головку под контролем УЗИ. В настоящее время рекомендуется проводить его в 38 нед беременности в условиях стационара с учетом противопоказаний и осложнений. Для проведения наружного поворота обязательно применяют b-миметики с целью снижения тонуса матки и проводят кардиомониторинг плода до поворота и в течение 1 ч после его выполнения.
Метод родоразрешения при тазовом предлежании должен быть определен до родов. С учетом этого целесообразна госпитализация беременных с тазовым предлежанием в стационар при сроке 39 нед. Стационар должен быть обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием, иметь круглосуточную анестезиологическую и реанимационную службы.
При тазовом предлежании родоразрешение возможно как с применением кесарева сечения, так и через естественные родовые пути.
Выбор метода родоразрешения при тазовом предлежании плода определяется возрастом, паритетом, соматическим и акушерским анамнезом, сроком беременности, готовностью женского организма к родам, размерами таза, целостью плодного пузыря, разновидностью тазового предлежания плода, положением его головки, состоянием и массой плода.
Из-за осложнений при родоразрешении через естественные родовые пути у беременных с тазовым предлежанием большинство акушеров расширяют показания к кесареву сечению. Частота кесарева сечения в различных клиниках варьирует от 50 до 90-100%.
Показаниями к кесареву сечению во время беременности у первородящих являются:
Возраст старше 30 лет;
Экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг;
Выраженное нарушение жирового обмена;
Пороки развития внутренних половых органов;
Беременность после ЭКО, особенно неоднократного;
Сужение размеров таза;
Рубец на матке после кесарева сечения и консервативной миомэктомии;
Предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600-3800 г;
Задержка роста плода III степени;
Перенашивание беременности;
Признаки гипоксии плода по данным кардиотокографии;
Нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод при допплерометрии;
Гемолитическая болезнь плода;
Разгибание головки III степени по данным УЗИ;
Тазовое предлежание первого плода при многоплодной беременности;
Дополнительные показания к срочному прерыванию беременности;
Настойчивое требование пациентки.
Показаниями к кесареву сечению во время беременности у повторнородящих являются:
Неблагоприятный перинатальный исход предыдущих родов;
Предполагаемая масса плода 3800 г и более;
Гипоксия, задержка роста плода III степени, их сочетание;
Беременность после ЭКО и дополнительные осложнения;
Неподготовленность родовых путей при переношенной беременности;
Рубец на матке;
Сужение таза;
Разгибание головки III степени;
Тяжелая форма гемолитической болезни плода;
Экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг.
Возраст первородящих 30 лет и более предполагает слабость родовой деятельности, часто вторичную во втором периоде родов, когда необходимы интенсивные сокращения матки для изгнания плода.
Важность паритета родов при тазовом предлежании определяется тем, что у повторнородящих ткани родовых путей создают меньшие препятствия для прохождения плода из-за растяжения при первых родах.
Огромное значение при тазовом предлежании плода имеют оценка размеров и формы малого таза . При тазовом предлежании плода даже небольшое уменьшение одного из размеров таза может привести к травме плода в процессе родов, поскольку при рождении головка не успевает приспособиться к тазу матери. Объективную оценку размеров и формы костного таза можно получить при рентгенопельвиметрии.
Для прогнозирования характера родовой деятельности важным признаком является зрелость шейки матки , определяемая по шкале Бишопа и по данным УЗИ. "Незрелая" шейка матки при доношенной беременности, особенно при преждевременном излитии околоплодных вод, предполагает слабость родовой деятельности, что неблагоприятно при тазовом предлежании плода.
При родоразрешении учитывают массу плода . Самая низкая смертность при тазовом предлежании установлена при массе плода от 2000 до 3500 г. При тазовом предлежании у первородящих крупным считается плод массой более 3600-3800 г.
Серьезным осложнением в процессе рождения головки является чрезмерное ее разгибание (III степень), которое затрудняет прохождение через плоскости малого таза, создавая условия для травм головного и спинного мозга.
Для определения метода родоразрешения важное значение имеет состояние плода . Хроническая гипоксия плода, задержка роста плода требуют осторожного родоразрешения, поскольку осложнения в родах усугубляют тяжесть состояния плода. Следует принимать во внимание осложнения беременности, приводящие к гипоксии плода (перенашивание, гемолитическая болезнь плода и т.д.).
При доношенной беременности, нормальных размерах таза, средних размерах плода, согнутой или незначительно разогнутой головке, "зрелой" шейке матки, при чисто ягодичном предлежании у первородящей, при чисто ягодичном или смешанном ягодичном предлежании у повторнородящей роды можно вести через естественные родовые пути. В процессе родов могут появиться осложнения со стороны матери и/или плода. В таких случаях приходится прибегать к оперативному родоразрешению (экстренное кесарево сечение, крайне редко экстракция плода за тазовый конец).
Ведение родов через естественные родовые пути. При ведении родов через естественные родовые пути в первом периоде родов необходимы: уточнение характера предлежания, профилактика раннего излития околоплодных вод и выпадения петель пуповины, мониторный контроль за состоянием плода и развитием родовой деятельности, обезболивание схваток.
Для профилактики раннего вскрытия плодного пузыря , выпадения петель пуповины роженице рекомендуют соблюдать постельный режим. Лучше лежать на том боку, куда обращена спинка плода. Это способствует усилению родовой деятельности, правильному вставлению предлежащей части. После излития околоплодных вод обязательно влагалищное исследование для уточнения диагноза и исключения выпадения пуповины. При выпадении петли пуповины и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение.
С началом родовой деятельности при целом плодном пузыре роды следует вести выжидательно. При отсутствии возможности проведения УЗИ необходимо наружными ручными приемами и при влагалищном исследовании уточнить характер предлежащей части . Во время влагалищного исследования при чисто ягодичном предлежании пальпируется часть плода мягковатой консистенции, определяется крестец, копчик, седалищные бугры, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода, паховый сгиб. По расположению крестца распознают позицию и вид плода: при переднем виде первой позиции он обращен влево и кпереди, при заднем виде второй позиции - вправо и кзади. При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывается стопа. При ножном предлежании определяются стопы плода и ягодицы выше них.
Пальпацию половых органов и заднепроходного отверстия следует проводить очень осторожно, чтобы не нанести травму. При отсутствии УЗИ возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики ягодичного и лицевого предлежания, ручки и ножки плода.
При лицевом предлежании рот и молярные возвышения имеют прямоугольную форму, а седалищные бугры и анус располагаются на одной линии.
При ножных предлежаниях пяточный бугор, короткие и ровные пальцы, отсутствие отведения большого пальца позволяют отличить ножку от ручки плода. Колено отличается от локтя подвижным надколенником.
Возможность определения предлежащей части повышается после излития околоплодных вод.
В процессе наблюдения за сердечной деятельностью плода необходимо учитывать ее особенности, связанные со сдавлением животика ножками и раздражением n . splanchnicus , что приводит к тахикардии, особенно в конце первого и второго периодов родов. При кардиомониторном наблюдении, помимо высокой базальной частоты сердечных сокращений (БЧСС), нередко появляются акцелерации в ответ на схватку и ранние децелерации во время потуг. К начальным признакам гипоксии плода в первом периоде родов относят тахикардию (БЧСС 175-190 в минуту) или брадикардию (БЧСС до 100 в минуту), периодическую кратковременную аритмию или монотонность ритма; во втором периоде родов - снижение БЧСС до 80 в минуту, периодическую монотонность ритма в сочетании с аритмией. К выраженным признакам гипоксии в первом периоде родов относятся тахикардия до 200 в минуту или брадикардия до 80 в минуту, стойкая монотонность ритма или аритмия, длительные поздние урежения ЧСС. Во втором периоде родов - тахикардия более 200 в минуту или брадикардия ниже 80 в минуту, стойкая аритмия в сочетании с монотонностью или длительным поздним урежением ЧСС.
Оценка родовой деятельности проводится с помощью токографии и ведения партограммы. При нормальном течении родов скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов при тазовом предлежании плода должна быть не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч у повторнородящих.
Использование токографии и партограмм позволяет своевременно диагностировать аномалии родовой деятельности и своевременно изменить тактику ведения родов.
При болезненных схватках и установившейся родовой деятельности целесообразно обезболивание . С этой целью применяют анальгетики (промедол), спазмолитики (но-шпа, папаверин, бускопан), эпидуральную анестезию. При применении эпидуральной анестезии возможно профилактическое введение окситоцина в небольших дозах, чтобы избежать развития слабости родовой деятельности.
Во втором периоде родов необходимы тщательное наблюдение за состоянием плода (кардиомониторинг), его продвижением по родовым путям. В зависимости от вида тазового предлежания (при рождении ребенка в тазовом предлежании оказывается то или иное пособие).
При хорошей родовой деятельности, продвижении плода по родовому каналу до прорезывания ягодиц вмешиваться в родовой процесс не следует.
В периоде изгнания плода при тазовом предлежании, в отличие от головного, появление мекония не является признаком гипоксии, так как он механически выдавливается из кишечника в момент прохождения по родовым путям.
С профилактической целью в конце первого - начале второго периода начинают внутривенное введение окситоцина. В конце второго периода при прорезывании ягодиц для предупреждения спазма шейки матки и ущемления в ней головки внутривенно вводят 1,0 мл 0,1% раствора сульфата атропина или другие спазмолитики, проводят эпизиоили перинеотомию.
После прорезывания ягодиц для оказания пособия целесообразно различать четыре этапа рождения плода: до пупка; от пупка до нижнего угла лопаток; плечевого пояса и ручек; головки.
Ответственный момент наступает после рождения плода до пупка. С этого времени, во-первых, происходят натяжение и прижатие пуповины головкой, вступившей в таз, поэтому изгнание плечевого пояса и головки должно произойти в ближайшие 3-5 мин. Задержка рождения плода более 5-6 мин чревата развитием острой гипоксии и антенатальной гибелью плода. Во-вторых, при вступлении головки в полость таза и уменьшении объема матки возможны преждевременная отслойка плаценты и острая гипоксия плода.
Если в процессе рождения плода имеется значительное натяжение пуповины, препятствующее продвижению туловища и головки, то пуповину можно пересечь между двумя зажимами и ускорить рождение ребенка.
Для того чтобы роды в тазовом предлежании закончились благоприятно для матери и плода, во втором периоде необходимо оказать ручное пособие в зависимости от вида тазового предлежания.
При чисто ягодичном предлежании в нашей стране наибольшее распространение получило пособие по методу Н.А. Цовьянова (1929) и метод Морисо-Левре-Лашапелль для выведения последующей головки плода.
Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова . Цель этого пособия - сохранить нормальное членорасположение плода. В период изгнания необходимо удерживать ножки вытянутыми и прижатыми к туловищу плода. Ножки прижимают скрещенные ручки к грудной клетке и препятствуют их запрокидыванию, а стопы, располагаясь на уровне личика, сохраняют сгибание головки. Ножки, вытянутые вдоль туловища, превращают тело плода в конус, постепенно расширяющийся кверху. На уровне плечевого пояса он достигает максимального объема (в среднем 42 см), который складывается из объема грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек и прижатых к ним ножек. Все это превышает объем последующей головки (32-34 см), поэтому ее рождение происходит без затруднения.
Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании. Пособие начинают оказывать после прорезывания ягодиц в прямом размере выхода таза, когда они переходят или уже перешли в один из косых его размеров. Большие пальцы охватывают бедра плода, располагаясь на задней их поверхности и осторожно прижимая их к туловищу, остальные четыре пальца помещают на поверхности крестца (рис. 12.9). По мере рождения тазового конца плода руки, перемещаясь по туловищу плода, постоянно находятся на промежности роженицы. При этом категорически не следует потягивать плод, так как это способствует запрокидыванию ручек и разгибанию головки.
При оказании пособия по Цовьянову с целью профилактики образования заднего вида туловище удерживают спинкой кпереди.
При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупка, затем туловище постепенно переходит в косой размер и к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток туловище вновь устанавливается в прямом размере выхода таза. Плечико, обращенное кпереди, подходит под лонную дугу.
Для рождения ручки, обращенной кзади, плод поднимают кпереди (к животу матери). При этом из крестцовой впадины рождается задняя ручка и обычно выпадают ножки плода. После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода. Для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя и кпереди. При этом головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.
Во время оказания пособия для удержания головки в согнутом состоянии ассистент осторожно надавливает на нее через переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы рука постоянно находилась в соприкосновении с опускающейся головкой.
Пособие при смешанном ягодичном предлежании . При рождении до нижнего угла лопатки проводится выжидательная тактика. Плод удерживают руками, не сдавливая его и отклоняя в сторону симфиза. После рождения до нижнего угла лопатки все манипуляции производят так же, как при чисто ягодичном предлежании, начиная с рождения нижних углов лопаток. Если плод не рождается быстро и без затруднений, оказывают классическое ручное пособие (см. ниже).
Ручное пособие по методу Цовьянова при ножных предлежаниях . При ножных предлежаниях осложнения у плода наблюдаются чаще, чем при ягодичных. Осложнения связаны с тем, что рождающиеся ножки не способны подготовить родовые пути для последующего прохождения плечевого пояса и головки. При ножных предлежаниях, кроме классических осложнений (запрокидывание ручек, разгибание головки), возможно ущемление головки при неполном раскрытии шейки или при ее судорожном сокращении. Эти осложнения можно предотвратить, если к моменту изгнания крупных частей плода шейка матки будет раскрыта полностью. С этой целью ножки удерживают во влагалище до полного раскрытия шейки.
При диагностике ножного предлежания и решении вести роды через естественные родовые пути устанавливают тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плода. При появлении в вульварном кольце пяток плода их прикрывают стерильной пеленкой и ладонью, приложенной к наружным половым органам, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища (рис. 12.10).
По мере продвижения и опускания ягодиц во влагалище вместе с находящимися там ножками образуется смешенное ягодично-ножное предлежание.
Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывают сильное выпячивание промежности предлежащей частью плода и зияние заднепроходного отверстия. Когда ягодицы спускаются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. После этого противодействие ножкам больше не оказывают, и они, а вслед за ними ягодицы и туловище плода, рождаются без затруднений до угла лопаток.
Если при оказании пособий при тазовом предлежании задерживается рождение плечевого пояса, ручек и головки, то применяют классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (см. ниже).
Указанные манипуляции производят также при запрокидывании ручек и затруднениях при их выведении, а также при разгибании головки.
В момент оказания пособий по Цовьянову при отсутствии показаний к быстрому извлечению плода все манипуляции следует производить медленно, не спеша, без потягивания плода за туловище и несвоевременного отклонения его кпереди, что особенно актуально при рождении головки. Отклонение туловища резко кпереди до образования точки фиксации между нижним краем лобкового сочленения и подзатылочной ямкой может привести не только к ее разгибанию, но и к повреждению мышц шеи, позвоночных артерий, шейного отдела позвоночника, спинного мозга.
В процессе родов при тазовом предлежании может возникать необходимость оказания классического ручного пособия .
КЛАССИЧЕСКОЕ РУЧНОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА
Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плодазаключается в выведении ручек и головки во втором периоде родов.
Показанием к ручному пособию является задержка рождения ручек и головки, которая находится в полости малого таза. Если после рождения туловища до нижних углов лопатки не произошло рождение ребенка, в течении 2-3 мин, то приступают к ручному пособию.
Методика. Сначала освобождают ручки, а затем головку плода. Ручки начинают освобождать после рождения туловища плода до угла лопатки обращенной кзади. Первой освобождают ручку, обращенную кзади (к промежности), так как только в этом отделе родовых путей акушер может ввести руку и достичь локтевого сгиба ручки плода (рис. 12.11).
Каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера - правая ручка - правой, левая ручка - левой.
Первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади.
Для освобождения обращенной кпереди ручки туловище плода поворачивают так, чтобы вторая ручка находилась со стороны промежности.
Освобождение ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. При первой позиции левой рукой (см. рис. 12.11) берут за голеностопные суставы ножек и туловище плода размещают параллельно правому паховому сгибу матери. Правой рукой входят со стороны промежности в родовые пути и доходят до локтевого сгиба ручки плода. Умывательным движением (перед личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка, обращенная кпереди, иногда рождается сама. Если этого не происходит, то плод следует повернуть на 180° так, чтобы оставшаяся ручка была бы обращена к промежности. Для этого двумя руками обхватывают грудку плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном. С целью облегчения такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь матки. Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за локтевой сгиб перед личиком плода (умывательное движение).
После освобождения ручек приступают к освобождению головки . При извлечении головка должна совершить такие же движения в полости малого таза, как и при самопроизвольных родах: сгибание, внутренний поворот и затем фиксироваться подзатылочной ямкой под лоном с тем, чтобы во время сгибания родился сначала подбородок, а затем личико с волосистой частью головки. В процессе извлечения головки важно правильно ее захватить и делать влекущие движения строго в соответствии с направлением проводной оси таза (рис. 12.12).
Головку захватывают чаще всего приемом Морисо-Левре-Лашапель. При этом туловище плода располагается на предплечье левой руки акушера, II и III пальцы этой руки располагаются на верхней челюсти плода, способствуя сгибанию головки. Иногда II палец вводят в рот, чтобы, нажав на нижнюю челюсть, согнуть головку. II и IV пальцы правой руки располагают на плечиках плода, а III - на затылке, помогает сгибанию головки.
Тракции проводятся по направлению проводной оси таза, следуя за поворотом головки, которая к концу изгнания располагается в прямом размере таза. Если головка находится в широкой части полости малого таза, то влечение осуществляют косо кзади, книзу и кпереди, при нахождении головки в узкой части полости малого таза - книзу и кпереди. Во время извлечения головки ассистент придерживает дно матки, препятствуя разгибанию головки (рис. 12.12, в).
Во время оказания ручных пособий при тазовых предлежаниях необходимо обращать внимание на то, чтобы спинка плода поворачивалась кпереди, так как образование заднего вида чревато осложнениями, связанными с рождением головки.
Ввиду большого количества осложнений для плода и новорожденного при тазовых предлежаниях нередко встает вопрос о кесаревом сечении во время родов. Показаниями к экстренному кесареву сечению в родах являются:
Излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки;
Ножное предлежание плода;
Аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация);
Признаки гипоксии плода по данным кардиомониторинга;
Отсутствие продвижения тазового конца плода;
Предлежание или выпадение петель пуповины в первом периоде родов;
Выпадение ножки (ножек) плода при неполном раскрытии шейки матки у первородящих.
Расположение тазового конца плода в широкой части полости малого таза не является препятствием для кесарева сечения.
Течение и ведение третьего периода родов не отличаются от таковых при головном предлежании.
Послеродовый период у большинства родильниц протекает нормально, но послеродовые заболевания наблюдаются чаще, чем при головных предлежаниях. Это связано с более частым повреждением мягких родовых путей из-за применения пособий и хирургических вмешательств при тазовом предлежании плода.
